HERNIA
Secara umum hernia merupakan penonjolan
(protrusi) sebagian atau seluruh viscus dari posisi normalnya melalui
suatu celah (defek atau bukaan) dimana organ dalam itu berada.
Hernia
eksternal merupakan protrusi abnormal organ intra-abdominal melewati
defek fascia pada dinding abdominal. Hernia yang sering terjadi adalah
inguinal, femoral, umbilical, dan paraumbilikal.
Hernia inguinalis merupakan protrusi viscus (organ) dari kavum peritoneal ke dalam canalis inguinalis.
Semua
hernia terjadi melalui celah lemah atau kelemahan yang potensial pada
dinding abdomen yang dicetuskan oleh peningkatan tekanan intraabdomen
yang berulang atau berkelanjutan
Kausa :
1. Defek congenital
Kantong peritoneal kongenital merupakan factor predisposisi terjadinya hernia pada awal
kehidupan, dapat berupa:
• Prosesus vaginalis persisten yang dapat menyebabkan terbentuknya hernia inguinal indirek
• Obliterasi inkomplit dari umbilicus yang mnyebabkan terjadinya hernia umbilical
2. Defek aquisita
Kelemahan pada dinding abdomen anterior yang dapat disebabkan oleh:
• Insisi pembedahan yang menyebabkan hernia insisional
• Kelemahan otot akibat obesitas dengan infiltrasi lemak, kehamilan, atau proses ketuaan normal
Faktor presipitasi
Herniasi terjadi ketika tekanan intraabdomen naik karena beberapa factor seperti:
• Batuk kronis
• Konstipasi
• Obstruksi leher vesika atau uretral
• Parturisi
• Muntah
• Penggunaan otot berlebihan
• Keganasan abdomen dengan ascites
Macam-macam hernia:
Berdasarkan keadaaan klinisnya:
1. Hernia reponibilis
Merupakan hernia yang dapat direposisi tanpa operasi
2. Hernia ireponibilis
Adalah hernia yang tidak dapat kembali ke cavum abdominale kecuali dengan bantuan operasi
3. Hernia incarserata
Merupakan
hernia ireponibilis yang sudah disertai tanda-tanda ileus mekanis (usus
terjepit sehingga aliran makanan tidak bisa lewat)
Berdasarkan arah hernia:
1. Hernia eksternal
Merupakan hernia yang arah penonjolannya dapat dilihat ke arah luar
Klasifikasinya adalah:
• Hernia inguinalis
• Hernia femoralis
• Hernia umbilical dan para-umbilikal
• Hernia epigastrika
• Hernia insisional
• Hernia obturator
• Hernia spigelian
• Hernia lumbar
• Hernia gluteal
• Hernia skiatik
• Hernia perineal
2. Hernia internal
Jika isi hernia masuk ke dalam rongga lain, misalnya masuk ke cavum thorax, bursa omentalis, atau masuk ke dalam cavum abdomen
Pada cavum abdominal:
• Hernia epiploica winslowi
• Hernia bursa omentalis
• Hernia mesenterika
• Hernia retroperitonealis
Pada cavum thorax:
• Hernia diafragmatica traumatic
• Hernia diafragmatica non-traumatica
HERNIA INGUINALIS
Hernia inguinalis merupakan hernia yang paling sering terjadi. Jenis-jenis hernia inguinalis:
1. Hernia inguinalis indirek atau lateralis
2. Hernia inguinalis direk atau medialis
HERNIA INGUINALIS LATERALIS
Merupakan
hernia yang memasuki kanalis inguinalis melalui cincin inguinal interna
yang terletak lateral dari vasa epigastrika inferior dan berjalan
sepanjang kanalis di depan korda.
Lapisan-lapisan hernia inguinal indirek/lateralis:
• Peritoneum
• Lemak ekstraperitoneal
• Fasia spermatika interna (berasal dari fasia transversalis pada cincin interna)
•
Otot dan fasia kremaster (berasal dai m. obliqus interna dan m.
transersum abdominis serta jaringan areolar antara kedua otot tersebut)
• Fasia spermatika eksterna
• Fasia superfisialis dan kulit
Patogenesis
Hernia
indirek bersifat congenital dan disebabkan oleh kegagalan penutupan
prosesus vaginalis ( kantong hernia) sewaktu turun ke dalam skrotum.
Kantong yang dihasilkan bisa meluas sepanjang kanalis inguinalis; jika
meluas kedalam skrotum maka disebut hernia lengkap. Karena processus
vaginalis terletak didalam funikulus spermatikus, maka prosessus ini
dikelilingi oleh muskulus kremater dan dibentuk oleh pleksus venosus
pampiniformis, duktus spermatikus dan arteria spermatika. Lubang interna
ke dalam kavitas peritonealis selalu lateral terhadap arteria
epigastrica profunda dngan adanya hernia inguinalis indirek, sedangkan
lubang interna medial terhadap pembuluh darah ini bila hernianya direk.
Kanalis
inguinalais adalah kanal yang normal pada fetus. Pada bulan ke 8
kehamilan, terjadi desenden testis melalui kanal tersebut. Penurunan
testis tersebut akan menarik peritoneum ke daerah skrotu sehingga
terjadi penonjolan peritoneum yeng disebut prosessus vaginalis
peritonei.
Pada bayi yang sudah lahir,
umumnya prosessus ini telah mengalami obliterasi sehingga isi rongga
perut tidak dapat melalui kanalis tersebut. Namun dalam beberapa hal,
seringkali kanlalis ini tidak menutup. Karena testis kiri turun terlebih
dahulu, maka kanalis inguinalis kanan lebih sering terbuka. Bila
kanalis kiri terbuka maka biasanya yang kanan juga terbuka. Dalam
keadaan normal, kanalis yang terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan.
Bila
prosessus terbuka terus (karena tidak mengalami obliterasi), akan
timbul hernia inguinalis lateralis kongenital. Pada orang tua kanalis
tersebut telah menutup. Namun karena merupakan lokkus minoris
resistensie, maka pada keadaan yang dapat menyebabkan tekanan
intraabdominal meningkat , kanal tersebut dapat terbuka kembali dan
timbul hernia inguinalis lateralis akuisita.
Hernia
inguinalis sering timbul pada pria dan lebih sering pada sisi kanan
dibandingkan sisi kiri. Peningkatan tekanan intra abdomen akibat
berbagai sebab, yang mencakup pengejanan yang mendadak, gerak badan yang
terlalu aktif, obesitas, batuk menahun, asites, mengejan pada waktu
buang air besar, kehamilan dan adanya massa abdomen yang besar,
mempredisposisi pasienke perkembangan hernia. Peningkatan tekanan intra
abdomen ini akan mendorong bagian dari usus dan lambung ke dalam kanalis
ini, atau bahkan kedalam scrotum.
HERNIA INGUINALIS
(Ilmu Bedah – Handbook of Surgery)
DIAGNOSIS
1. Gejala-gejala
Hernia
yang tak memperlihatkan gejala-gejala diketemukan pada waktu
pemeriksaan rutin. Suatu penonjolan atau gumpalan pada skrotum, dan pada
waktu batuk dan defekasi penonjolan semakin menonjol. Juga pada waktu
menangkat sesuatu atau kegiatan fisik lainnya. Pada beberapa kasus
tertentu massa menjulur sampai ke dalam skrotum, daerah pangkal paha
terasa tidak enak, terutama kalau hernia membesar.
2. Tanda-tanda
a.
Suatu masa di daerah pangkal paha, reponibel atau inkarserata,
kadang-kadang sampai ke daerah skrotum. Pada bayi dan wanita adanya masa
itu satu-satunya tanda yang ada. Hernia kecil yang tak memperlihatkan
gejala tak akan terlihat dari luar.
b. Pada anak laki yang lebih
besar dan pria, maka harus dilakukan penanganan sebagai berikut. Skrotum
dimasuki jari telunjuk dan jari ditempatkan pada atau melalui annulus
inguinalis eksterna. Instrusikan pada pasien untuk menekan (mengedan)
seakan-akan hendak buang air besar. Ini akan meningkatkan tekanan
intraabdominal. Kantung hernia merupakan suatu struktur bagaikan balon
yang menekan jari secara langsung atau dari sisi lateral. Annulus
eksterna yang membesar bukan hernia, meskipun kemungkinan hernia yang
menyebabkan pembesaran itu dan hernia harus dicari dengan cermat kalau
annulus cukup besar sehingga jari telunjuk dapat masuk. Hernia
inguinalis paling mudah diperagakan kalau pasien berdiri tetapi
periksalah pasien baik dalam posisi berdiri maupun dalam posisi
telentang.
c. Indirek vs direk.
Hernia indirek merupakan suatu
massa elips yang berjalan turun dan miring ke dalam kanal inguinalis.
Mungkin akan masuk ke dalam skrotum. Massa ini menekan sisi lateral jari
yang dipakai untuk memeriksa. Dengan menekan bagian atas annulus
interna dengan satu tangan maka dapat dicegah jangan sampai hernia masuk
ke dalam kanalis inguinalis.
Hernia direk adalah suatu massa sferis,
yang jarang turun sampai ke skrotum. Massa itu menekan jari yang
memeriksa langsung dari sebelah depan. Dengan menekan annulus interna
dengan tangan kita tak dapat mengurangi hernia tersebut.
HERNIA INGUINALIS
(Sabiston – Buku Ajar Bedah)
MANIFESTASI KLINIS
Sebagian
besar hernia adalah asimtomatik, dan kebanyakan ditemukan pada
pemeriksaan fisik rutin dengan palpasti benjolan pada annulus inguinalis
superfisialis atau suatu kantong setinggi annulus inguinalis profundus.
Yang terakhir dubuat terasa lebih menonjol bila pasien batuk. Salah
satu tanda pertama adalah adanya massa dalam daerah inguinalis manapun
atau bagian atas skrotum. Dengan berlalunya waktu, sejumlah hernia turun
ke dalam skrotum sehingga skrotum membesar. Pasien hernia sering
mengeluh tidak nyaman dan pegal pada daerah ini, yang dapat dihilangkan
dengan reposisi manual hernia ke dalam kavitas peritonealis. Tetapi
dengan berdiri atau terutama dengan gerak badan, maka biasanya hernia
muncul lagi.
PEMERIKSAAN FISIK
Daerah
inguinalis pertama-tama diperiksa dengan inspeksi. Sering benjolan
muncul dalam lipat paha dan terlihat cukup jelas. Kemudian jari telunjuk
ditempatkan pada sisi lateral kulit skrotum dan dimasukkan sepanjang
funikulus spermatikus sampai ujung jari tengah mencapai annulus
inguinalis profundus. Suatu kantong yang diperjelas oleh batuk biasanya
dapat diraba pada titik ini. Jika jari tangan tak dapat melewati annulus
inguinalis profundus karena adanya massa, maka umumnya diindikasikan
adanya hernia. Hernia juga diindikasikan, bila seseorang meraba jaringan
yang bergerak turun ke dalam kanalis inguinalis sepanjang jari tangan
pemeriksa selama batuk.
Walaupun terdapat
tanda-tanda yang menunjukkan apakah hernia itu indirek atau direk, namun
umumnya hanya sedikit kegunaannya, karena keduanya biasanya memerlukan
penatalaksaan bedah, dan diagnosis anatomi yang tepat hanya dapat dibuat
waktu operasi. Gambaran yang menyokong adanya hernia indirek mencakup
turunnya ke dalam skrotum, yang sering ditemukan dalam hernia indirek ,
tetapi tak lazim dalam bentuk hernia direk. Hernia direk lebih cenderung
timbul sebagai massa yang terletak pada annulus inguinalis
superfisialis dan massa ini biasanya dapat direposisi ke dalam kavitas
peritonealis, terutama jika pasien dalam posisi terbaring. Pada umumnya
dengan jari tangan pemeriksa di dalam kanalis inguinalis, maka hernia
inguinalis indirek maju menuruni kanalis pada samping jari tangan,
sedangkan penonjolan yang langsung ke ujung jari tangan adalah khas dari
hernia direk.
Diagnosis banding hernia
inguinalis mencakup massa lain dalam lipat paha seperti limfadenopati,
varikokel, testis yang tidak turun, lipoma, dan hematoma.
HERNIA
(Kapita Selekta Kedokteran)
MANIFESTASI KLINIS & PEMERIKSAAN FISIK
1. Hernia Inguinalis Lateralis (Indirek)
Umumnya
pasien pengatakan turun berok, burut, atau kelingsir, atau mengatakan
adanya benjolan di selangkangan/kemaluan. Benjolan tersebut bias
mengecil atau menghilang pada waktu tidur, dan bila menangis, mengejan,
atau mengangkat benda berat atau bila posisi pasien berdiri dapat timbul
kembali. Bila telah terjadi komplikasi dapat ditemukan nyeri.
Keadaan
umum pasien biasanya baik. Bila benjolan tidak nampak, pasien dapat
disuruh mengejan dengan menutup mulut dalam keadaan berdiri. Bila ada
hernia maka akan tampak benjolan. Bila memang sudah tampak benjolan,
harus diperiksan apakah benjolan tersebut dapat dimasukkan kembali.
Pasien diminta berbaring, bernapas dengan mulut untuk mengurangi tekanan
intraabdominal, lalu skrotum diangkat perlahan-lahan. Diagnosis pasti
hernia pada umumnya sudah dapat ditegakkan dengan pemeriksaan klinis
yang teliti.
Keadaan cincin hernia juga
perlu diperiksa. Melalui skrotum jari telunjuk dimasukkan ke atas
lateral dari tuberkulum pubikum. Ikuti fasikulus spermatikus sampai ke
annulus inguinalis internus. Pada keadaan normal jari tangan tidak dapat
masuk. Pasien diminta mengejan dan merasakan apakah ada massa yang
menyentuh jari tangan. Bila massa tersebut menyentuh ujung jari maka itu
adalah hernia inguinalis lateralis, sedangkan bila menyentuh sisi jari
maka diagnosisnya adalah hernia inguinalis medialis.
2. Hernia Inguinalis Medialis (Direk)
Pada
pasien terlihat adanya massa bundar pada annulus inguinalis eksterna
yang mudah mengecil bila pasien tidur. Karena besarnya defek pada
dinding posterior maka hernia ini jarang sekali menjadi irreponibilis.
Hernia
ini disebut direkta karena langsung menuju annulus inguinalis eksterna
sehingga meskipun annulus inguinalis interna ditekan bila pasien berdiri
atau mengejan, tetap akan timbul benjolan. Bila hernia ini sampai ke
skrotum, maka hanya akan sampai ke bagian atas skrotum, sedangkan testis
dan funikulus spermatikus dapat dipisahkan dari massa hernia.
Bila
jari dimasukkan dalam annulus inguinalis eksterna, tidak akan ditemukan
dinding belakang. Bila pasien disuruh mengejan tidak akan terasa
tekanan dan ujung jari dengan mudah dapat meraba ligamentum Cowperi pada
ramus superior tulang pubis. Pada pasien kadang-kadang ditemukan gejala
mudah kencing karena buli-buli ikut membentuk dinding medial hernia.
Pengelolaan hernia
• Memakai ikat pinggang khusus yang disebut truss (untuk menyokong hernia dan menjaganya dari menonjol)
• Menghindari aktivitas yang menyebabkan peregangan abdomen (abdominal strain)
• Herniorrhapy
Ada beberapa cara, yaitu
Di bawah anestesi general, surgeon menarik kembali benjolan peritoneum
melalui lobang kemudian menutup defek dengan melekatkan satu sama lain.
Akan tetapi, ini menyebabkan pasien perlu istirahat untuk menahan
dinding perut tertutup, ahli bedah harus menempatkan beberapa
perlengketan, di bawah derajat regangan pada jaringan profunda,
mengulang proses sampai dia nyaman menyambungkannya. Akan tetapi, pasien
harus membatasi aktivitas fisik selama beberapa minggu.
Menggunakan anestesi local, incisi kecil dibuat di atas tempat hernia.
Penonjolan peritonel dikembalikan ke abdomen, tapi perbaikan dicapai
dengan penempatan potongan ‘fine (inert and sterile) mesh’ pada
pembukaan jaringan. Ini ditahan pada tempat dan incisi yang luar
ditutup. Operasi memakan waktu beberapa menituntuk melakukan. Tehnik ini
tidak membutuhkan perlekatan bersama jaringan otot, jadi mengeliminasi
tegangan yang diinduksi oleh metode. Proses penyembuhan mulai langsung
-(ditempatkannya fine mesh)- otot dan tendon mengirim jaringan fibrosa
yang tumbuh sekelilingdan melalui mesh. Tehnik ini tidak perlu mondok,
bahkan setelah operasi. Pasien mampu untuk berjalan langsung setelah
operasi